（様式１）
総合体験型インターンシップ申込書

令和　　年　　月　　日

公益社団法人 秋田県農業公社
理　事　長　　齋藤　了　 様
フリガナ
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

私は、総合体験型インターンシップについて、次の通り申し込みます。

生年月日：昭和・平成　　年 　　月　 　日（　　　歳） /  男 ・ 女 
 
現住所：〒　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
出身（本籍）地：　　　　　 （都･道･府･県）　　　　　　（市・町・村）

家族構成 ： 　 独身　・ 既婚　　　（子ども　　　人）

自宅電話番号：　　　                 　　　携帯電話番号：                 

Ｅメールアドレス：

 １ 最終学歴
	学校名	年　月	卒業・中退・在学中	

２ 職業　（当てはまるところに✔を入れてください）	
□ 会社員　□ 公務員　□ 団体職員　□ 自営業　□ 学生　□ 無職　
□ パート、アルバイト　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　）	

３ 経験・免許等（当てはまるところに✔を入れてください）
【農業経験の程度】　☐ 手伝い程度　□ 家庭菜園　☐ 学校の実習程度
                    ☐ 経験がない　☐ その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　）	
【運転免許の有無】  ☐ 有り　[☐ 普自（☐ MT/☐ AT ）]
[☐ 大型自  ☐ 大型特殊  ☐ 自動二輪 ]
☐ 無し	

　４ 健康状態
期間中の事故防止のため、現在治療中の病気・ケガ、もしくは過去に大きな病気・ケガがありましたら、必ず記入してください。

	

５ 総合体験型インターンシップに参加を希望する理由
農業に対するイメージ、栽培してみたい農作物、農業を始めたい地域、移住就農者や田舎暮らしのサポーターに聞いてみたいこと等を記入してください。

６ 秋田県への移住就農についての考え
農業法人での雇用就農、自分で農業を始めるなど、将来的な展望を記入ください。

	

７ どちらでこの事業を知りましたか（当てはまるところに✔を入れてください）
（☐）インターネット（秋田県庁・秋田県農業公社・その他（　　　　　　　　　　　）
（☐）新・農業人フェアなどの就職相談会に参加して
（☐）秋田県新規就農相談センターに相談して
（☐）その他〔具体的に記入                                          〕	
送付先：公益社団法人 秋田県農業公社 農業振興部 担い手育成課　
〒010-0951　秋田県秋田市山王四丁目１－２ 　秋田地方総合庁舎５階
E-mail：ak-apurt@ak-agri.or.jp　電話018-893-6212  FAX 018-895-7210
【提出方法】　　メールまたは郵送
申込用紙、誓約書の様式は秋田県農業公社ホームページからダウンロードできます。
総合体験型インターンシップ参加者募集中 | 公益社団法人 秋田県農業公社 (ak-agri.or.jp)

【申込期限】　令和３年９月２７日必着