（様式１）
秋田県農業法人インターンシップ申込書

令和　　年　　月　　日

公益社団法人 秋田県農業公社
理　事　長　　佐　藤　博　 様
フリガナ
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　

私は、秋田県農業法人インターンシップについて、下記の通り申し込みます。

生年月日：昭和・平成　　年 　　月　 　日（　　　歳） /  男 ・ 女 
 
現住所：〒　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
出身（本籍）地：　　　　　 （都･道･府･県）　　　　　　（市・町・村）

家族構成 ： 　 独身　・ 既婚　　　（子ども　　　人）

自宅電話番号：　　　                 　　　携帯電話番号：                 

Ｅメールアドレス：

 １ 最終学歴
最終学校名	学部・学科等	修学期間	卒業・中退	

２ 職歴	
勤務先	職　名	就業年月日	離・転職年月日	

				
　
３ 経験・免許等（当てはまるところに✔）
【農業経験の程度】　（☐）手伝い程度　（　）家庭菜園　（☐）学校の実習程度
  （☐）経験がない　（☐）その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【運転免許の有無】（☐）有り　[（☐）普自（（☐）MT/（☐）AT ）]
[（☐）大型自・（☐）大型特殊・（☐）自動二輪 ]
（☐）無し	

　４ 健康状態
期間中の事故防止のため、現在治療中の病気・ケガ、もしくは過去に大きな病気・ケガがありましたら、必ず記入してください。

５ インターンシップの内容への希望
希望する農畜作物名、地域など具体的にご記入ください。

６ インターンシップ希望時期を第３希望までご記入ください。
第１希望	令和　　年　　月　　日　～　　　月　　日（　　日間）	
第２希望	令和　　年　　月　　日　～　　　月　　日（　　日間）	
第３希望	令和　　年　　月　　日　～　　　月　　日（　　日間）	
※他の希望者の申し込み状況により日程調整の可能性があります
７ 秋田県への移住就農についての考え
雇用就農、独立経営など、将来的な展望をご記入ください。

	

８ どちらでこの事業を知りましたか（当てはまるところに✔）
（☐）インターネット（秋田県庁・秋田県農業公社・その他（　　　　　　　　　　　）
（☐）新・農業人フェアなどの就職相談会に参加して
（☐）秋田県新規就農相談センターに相談して
（☐）その他〔具体的に記入                                          〕	

送付先：公益社団法人 秋田県農業公社 農業振興部 担い手育成課　
〒010-0951　秋田県秋田市山王四丁目１－２ 　秋田地方総合庁舎５階
E-mail：ak-apurt@ak-agri.or.jp　電話018-893-6212  FAX 018-895-7210

【送付の際の注意】
・郵送する場合は、自筆にて記名・押印、メールで送信する場合は、記名・押印は不要です。
・申込期限は、希望する開始日の３週間前までです。

（様式２）
誓約書

公益社団法人秋田県農業公社
理事長　　佐藤　博　様

私は、秋田県農業法人インターンシップに参加するにあたり、秋田県農業法人インターンシップ実施要領を確認し、以下の事項を遵守することを、ここに誓います。

１．受入法人の就業規則や規定・指示を守り、インターンシップに専念します。
２．期間中に知り得た受入法人の業務上の機密、および受入法人と取引する顧客情報等について、守秘義務を守ります。
３．受入法人の信用を害すること、品位を傷つける行為、目的を逸脱する行為、不道徳な行為、及び不法な行為を行いません。
４．期間中に発生した事故等について、受入法人に対し損害賠償その他一切の請求は行いません。
５．１から４が守れない時、自身の健康状態、インターンシップ地域の天候等によっては、受入法人の判断によりインターンシップを中止する場合があることを了承します。
６．インターンシップ終了後は、すみやかに農業インターンシップ体験報告書を提出します。

　令和　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

【送付の際の注意】
自筆にて記名・押印の上、郵送して下さい。