（様式３）
秋田県農業法人インターンシップ受入申請書

令和　　年　　月　　日

公益社団法人 秋田県農業公社
理　事　長　　佐　藤　博　 様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　㊞　

秋田県農業法人インターンシップ参加者の受け入れを希望します。

１　経営内容（当てはまるところに✔）
（　）米　　（　）大豆　　（　）果樹　　（　）花卉　　
（　）施設野菜（品目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　）露地野菜（品目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　）畜産（養鶏・養豚・肥育牛・繁殖牛・酪農）
（　）加工（品目：　　　　　　　　　）　（　）その他（　　　　　　　　　　　　）	

２　作業内容と受入可能時期
参加者に提供できる作業内容（品目含め具体的に）	受入可能時期	

	　　月　　旬
～　　　月　　旬	

	　　月　　旬
～　　　月　　旬	

３　参加者受入体制（当てはまるところに✔または記入）
宿泊施設	（　）寮の提供可　　（　）徒歩圏内に宿泊施設あり
（　）最寄りの宿泊施設（名称　　　　　　　　　　車で　　　　　分）	
交通手段	最寄り駅名　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
最寄りバス停名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　）参加者の送迎可　　（　）参加者の送迎不可	

４　参加者の雇用予定（当てはまるところに✔）
（　）正社員の雇用予定あり　　（　）パートの雇用予定あり
（　）雇用を検討中
（　）雇用予定なし	
５　情報の公開について
法人名・所在地（○○市△△まで）・従業員数・経営品目・インターンシップの作業内容等を整理した受入法人一覧を作成し、参加希望者や関係機関に情報提供するとともに、農業公社ホームページに掲載することについて

（　）同意します　　（　）同意しません

６　担当者および連絡先
役職・		
携帯電話番号
または
日中つながる番号		

（様式４）
承諾書

公益社団法人秋田県農業公社
理事長　　佐藤　博　様

秋田県農業法人インターンシップの参加者を受け入れるにあたり、秋田県農業法人インターンシップ実施要領を確認し、以下の事項を遵守することを承諾します。

１．参加者に対して、農作業手順の説明、実演を行い、実際の作業では、適宜助言・指導しながら就農体験を提供します。
２．参加者に農業機械の運転を行わせる場合には、事前に作業手順の指導を行うなど安全対策を講じます。また、刃物を使用する場合などは注意を促し、事故がないよう心がけます。
３．参加者に対して賃金は支払わず、また、就業体験であるため労働者として扱いません。４．参加者の個人情報を許可なく公開、利用等しません。
５．参加者より、健康状態等の理由により中止の申し出があった場合には中止を承諾します。

　令和　　　　年　　　月　　　日

所在地

電話番号
　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞